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家庭联系方式

家长姓名：

通讯地址：

邮编：

电话：

保留学籍原因：

申请人联系电话：                        申请人签字：                    年   月   日

（参军入伍须提供相关武装部开具的入伍证明）

家  长

意  见

家长签字：                   年   月   日

（如家长无法到场签字须提供有家长意见及签字的身份证复印件或传真件）

学校武装部

意见

武装部负责人签字：                   年   月   日

学  院

意  见

辅导员签字：                   年   月   日

是否与家长取得联系：是   □   否 □（选择一项在对应方框中打“√”）

学生工作负责人签字：                    年   月   日

教务部

意  见

     教务部负责人签字：                    年   月   日