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年级

办理休学（保留学籍）原因

申请复学情况说明：

申请人联系电话：                        申请人签字：                 年   月   日

（凡因伤、病休学的学生，须提供二级甲等以上医院提供的康复证明和校医院出具的复查证明）

家    长

意    见

家长联系电话：               家长签字：                   年   月   日

（如家长无法到场签字须提供有家长意见及签字的身份证复印件或传真件）

学  院

意  见

建议该同学复学至___________年级_________________________专业________________方向________________班级学习。

辅导员签字：                   年     月   日

是否与家长取得联系：是 □   否   □（选择一项在对应方框中打“√”）

学生工作负责人签字：                    年   月   日

教务部

意  见

     教务部负责人签字：                    年   月   日

该同学从即日起复学，现编入________年级___________________专业________________方向________________班级学习。

经办人签字：                  年   月   日